现将《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》印发给你们。 请仔细遵守。

上海市医疗保障局

2020 年 9 月 10 日

上海市职工基本医疗保险办法实施细则

为保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市职工基本医疗保险办法》（以下简称《职工医疗保险办法》）上海市城镇职工基本医疗保险，制定本细则。

一、适用范围

（一）《职工医疗保险办法》所称用人单位包括国家和本市规定的中央及境外省、市在沪单位。

（二）《职工医疗保险办法》所称职工包括：

1、在职职工以及按照国家、本市规定办理退休、辞职手续的职工；

2、在农村领取长期养老金的一级至六级革命伤残军人； 荣军院的革命伤残军人； 退休后领取退役军事部门发放的退休金的人员； 在军队工作但不具有军人身份的退休人员； 退伍军人回国上海安置人员。

3、用人单位职工中不包括被征地养老金领取者。

2. 医疗保险登记

（一）用人单位办理医疗保险登记、变更、注销登记手续的具体办法，由市医疗保障局会同市社会保险管理中心根据《职工医疗保险办法》和要求规定用于医疗保险业务管理。

（二）用人单位应当到办理基本养老保险手续的区社会保险经办机构办理医疗保险登记、变更和注销手续。 办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算账户应当与参加基本养老保险的结算账户一致。

（三）区社会保险经办机构每月将用人单位的登记、变更、注销手续通知市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）。

三、缴纳医疗保险费和享受医疗保险待遇

（一）用人单位应当按规定的每月期限向区社会保险经办机构缴纳医疗保险费。 缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。

（二）自按规定缴纳医疗保险费次月起，职工取得医疗保险凭证后，即可享受《职工医疗保险办法》规定的医疗保险待遇，并使用个人医疗账户资金。

（三）应缴纳医疗保险费的用人单位和职工未缴纳或者未足额缴纳的，职工自次月起停止享受医疗保险待遇。 用人单位与职工足额缴纳医疗保险费的次月，职工的医疗保险待遇恢复，暂停待遇期间发生的医疗费用由用人单位承担。

4、医疗保险缴费期限的计算

《职工医疗保险办法》所称医疗保险缴费期限包括医疗保险实际缴费期限和视同缴费期限。 计算方法如下：

（一）实际缴费年限为本市城镇职工基本医疗保险制度实施以来，职工实际缴纳医疗保险费的年限。

（二）视同缴费年限为1992年底前连续工作年限和1993年1月起本市城镇职工基本医疗保险制度实施前个人缴纳基本养老保险费的期限。

5、员工医疗保险证明

（一）职工医疗保险凭证，包括社保卡、社保卡（医疗保险专用）、门急诊病历及其他规定的实物或电子凭证。

（2）员工应携带医疗保险凭证到定点医疗机构就医或到定点零售药店配药。 未能出示医疗保险凭证的员工发生的医疗费用，定点医疗机构、定点零售药店不予扣除、核算上海市城镇职工基本医疗保险，基本医疗保险不予结算。

（三）职工社保卡（医疗保险专用）损坏的，应持本人有效身份证件和损坏的身份证件到医保业务服务窗口按规定办理补办手续。医疗保险证明。

（四）员工社保卡（医疗保险专用）损毁、遗失，须持本人有效身份证件到医疗保险业务服务窗口办理正式挂失手续按照规定。 您也可以先通过电话挂失，并在48小时内挂失。 请您在一定期限内办理正式挂失手续。 市医保中心将在员工挂失后一小时内停止医保实体凭证的后续使用。 电话挂失后未在规定时间内办理正式挂失手续的，市医保中心将恢复原医保单位证明的使用。

6、员工医疗

（一）职工因大病需要门诊治疗的，可以按规定到提供大病治疗的医疗机构办理挂号手续。 每次注册的有效期为6个月。 超过6个月后需要继续就医或者6个月内需要更换医疗机构的，可以按照规定在医疗机构重新挂号接受大病治疗或者到新变更的医疗机构就诊。 完成注册过程。

（二）在外省市居住或工作的员工，经市医保中心或区医保中心确认后，到当地医保定点医疗机构就医； 当地未实行医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准设立一所乡镇卫生院以上医疗机构就医。 本市职工到外省市就诊的医疗机构应当按照上述规定执行。

（三）员工因工负伤、患职业病到定点医疗机构就诊的，必须出示相关证明。

七、医疗保险年度

（一）本市实行医疗保险年度（以下简称医保年度），为每年7月1日至次年6月30日。 个人医疗账户计入金额、统筹基金最低缴费标准和最高缴费限额、门急诊自费部分标准等均按一个医保年度计算。

（二）同一医疗保险年度，职工新参加或者恢复参加医疗保险的，统筹基金最低缴费标准、最高缴费限额以及门急诊保障标准不变。

（三）同一医疗保险年度内，职工因在职转退休期间住院或者入住急诊留观室观察的，实际结算按照退休人员统筹基金起征缴费标准执行。

（四）职工跨医保年度住院或者入住急诊观察室观察的，按照实际结算时整个医保年度的最低缴费标准和最高缴费限额执行。

（五）在同一医疗保险年度内，职工由在职转为退休的，门诊、急诊医疗费用的扣除金额按照本职工在职时自费部分的标准计算，退休人员退休时的自费部分。 职工退休前承担的门急诊医疗费用未达到退休人员门急诊医疗费用标准的，应当继续承担达到退休人员门急诊医疗费用标准的门急诊医疗费用。紧急医疗费用。

8、零星医疗费报销

（一）职工在外省市医疗机构就医的医疗费用，以及医疗保险凭证挂失或遗失期间在本市的院前急救或紧急医疗费用首先由员工个人支付。 之后，可按规定携带相关信息到医保业务服务窗口办理。 申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

（二）零星报销医疗费用时，个人医疗账户资金的扣除、统筹基金的最低支付标准和最高支付限额、门急诊自费科室标准按照职工发生医疗费用时，按照医疗保险年度的相关标准执行。

（三）职工按规定到外省市就医发生的零星医疗费用，按照本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围的规定执行。付款标准。 员工能够提供当地相关医疗保险规定的，可以参照执行当地相关规定，但申请零星报销时，不得同时遵守两个地区的规定。

（四）职工应在医疗机构开具收据之日起6个月内提出零星医疗费报销申请。

9. 其他

（一）本市老红军、离休干部、一至六级革命伤残军人不建立个人医疗账户，不实行个人自费医疗费用，不设定最低缴费标准和最高缴费标准统筹基金总额限额，其发生的医疗费用单独结算、单独管理。

（二）《职工医疗保险办法》规定的个人医疗账户基金纳入标准、基金综合扣除缴费标准和最高缴费限额以及门急诊自费标准，由市医疗保险局按照各医疗保险年度开始前按有关规定执行。 并宣布。

（三）职工发生的应当由第三人承担的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。 医保基金预缴后，有权向第三方追偿。 具体恢复操作由市医保中心另行制定。

（四）本实施细则自2020年9月10日起施行，有效期至2025年9月9日。

《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》政策问答

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