原标题：“智能核保”遭遇尴尬

　　3月27日，中国银保监会通报2019年保险消费投诉情况显示，包括易安财险、安心财险在内的多家互联网财险公司亿元保费投诉量连年增长。

　　《中国经营报》记者注意到，互联网保险出现连续投诉高增长现象，除了销售纠纷以外，还与健康告知、智能核保环节产生理赔纠纷相关。

　　业内人士表示，线上智能核保虽然提高了承保效率，帮助投保人实现快捷投保，但实际只能处理简单事项审核，复杂化的问题仍旧需要人工。而且，由于保险公司对投保人健康告知的真实性无法100%核实，核保质量还有待进一步提高。

　　“线上销售保险，一旦核保过于严格，客户体验下降，转保率就会受影响。而设置过于简单、宽松，保险公司不能了解清楚投保人身体状况，承担的风险就会增大。方便、快捷投保与前端核保有效性之间的矛盾，是行业面临的核心问题，目前暂时无解。只能希望未来通过医疗大数据共享来解决一系列问题。”多位保险公司高管对本报记者表示。

　　智能核保不“智能”？

　　目前，通过分析疾病类型、病种、治疗方式等医疗信息，结合寿险、重疾、意外、医疗险保障责任，能对200多种疾病分析的智能核保系统，近两年来已经成为了互联网保险销售的标配。

　　本报记者体验智能核保流程了解到，智能核保呈现的形式像是一张“调查问卷”。若消费者存在健康问询中提到的疾病，则点击按键“部分是”，进入智能核保页面，系统以问题设置的方式，引导投保人通过点击选择真实告知身体异常信息。而后台系统则根据预先设置好的核保意见，给出对应的标体承保、加费承保、除外承保、延期、拒保等决定。整个过程几分钟就可以操作完成。

　　业内人士认为，与以往传统自动核保“符合标准投保条件即通过，否则即拒保”不同的是，智能核保依托大数据、人工智能等技术，使得非标准体消费者获得投保机会，能缓解“一刀切”造成保险公司部份潜在客户的流失现象，进一步扩大保险公司承保人群范围，提高了保单转化率。

　　不过，一些保险公司高管对记者表示，智能核保目前还不够“智能”。虽然智能核保方便投保人快速投保，但在处理复杂问题时显得较为乏力，核保核赔等风险管理仍高度依赖人工审核，成本高效果差。

　　例如，健康告知中，问询投保人是否出现两年内检查异常，投保人点击“部分是”，进入智能核保后找不到相应的指标点选，这种情况已经超出了智能核保的“能力范围”，就需要进行人工核保。

　　同时，智能核保系统通常会限制最高处理三项异常，即投保人点击超过三项疾病异常指标，核保系统就会直接拒保。

　　此外，某大型寿险公司核保人士认为，“在较短时间内，同一投保人在多家保险公司进行高保额投保，这个举动是值得怀疑的。‘杀妻骗保’案就是前车之鉴。但是目前每家保险公司的核保数据并不共享，行业还未有统一的保单共享数据平台，大部分保险公司无法了解到投保人已经持有的保单情况，智能核保存在一定局限。”

　　某互联网财险公司健康险负责人认为，“目前的智能核保还处于初级阶段，更多的是把健康告知进行分层细化并根据客户的选择来进行判断。而真正的智能核保是，投保人输入姓名、身份证号，后台可以检索投保人的健康医疗数据、财务数据等，根据实际情况给出个性化的承保条件。但受限于国内医疗和数据的制约，短期内还无法实现，只能通过细化问卷，从而依靠客户的告知进行判断。”

　　健康告知“悖论”

　　需要注意的是，保险公司在线销售产品，首先是通过健康告知，了解投保人的健康状况。在投保人一项不满足或部分不符合健康告知时，才会进入智能核保环节。因此健康告知问题设置是否准确，将直接影响智能核保。

　　此前，监管部门发布文件指出，保险公司健康告知的询问内容普遍存在机械化、表述不清和版本单一的情况，导致投保人既无法严格作答，也无法准确判断需要进行告知的范围。

　　例如，针对体检状况的询问，多数公司的健康告知采用“您过去三年(或五年)是否曾有过医学检查(包括健康体检)结果异常”的表述，医学检查(包括健康体检)结果异常范围过于宽泛，超重、屈光不正这些一般性健康问题亦属于“异常”；或者“您目前或过去一年是否去医院进行过门诊检查、服药、手术或其他治疗”问题设置，采用概括性表述，未集中于影响费率水平或承保与否。

　　几位财险公司意健险部负责人对记者表示，“在线上，健康问询无法实现‘严格’，问题如果设置复杂、过于细化或冗长，对客户投保体验影响很大，不利于线上销售产品，从而影响转保率。而且，保险公司对疾病、健康的定义与投保人的理解和认知有很大差异，就像医学定义和保险定义有差异一个道理。”

　　上海云险信息科技有限公司首席运营官秦莺认为，消费者线上购买健康险产品，实际上并不适合完全自助完成健康告知。由于健康险产品复杂，专业的保险术语、法律术语、医学术语，几十页的条款，如果不是医疗行业人士或者没有保险公司专业人员指导，无法真正实现正确理解。当消费者完全凭借线上产品宣传材料和自己的理解投保，以及出险后同样根据自己的认知来判断是否可以理赔，这种情况容易产生纠纷和投诉。

　　值得一的是，记者查询裁判文书网还发现，保险公司以投保人未如实健康告知为理由，拒绝承担赔付责任，但未能提供证据支撑的情况，在近期保险纠纷诉讼案例中出现较多。

　　一则判决书显示，投保人通过网络在某互联网财险公司投保恶性肿瘤保险，保险金额10万元，保障期间一年。等待期90天过后，投保人被诊断为滤泡性非霍奇金淋巴瘤3级III期A组中危组，随后投保人提出理赔申请，但是保险公司以未对既往疾病和医疗情况如实告知为理由拒赔，并进行解约、退还保费处理。

　　法院认为，根据相关法律规定，投保人的告知义务限于保险人(保险公司)询问的范围和内容，当出现询问范围及内容有争议时，保险人(保险公司)负举证责任。但上述保险公司既未出庭应诉，也未向法院提供投保人未履行如实告知义务的证据，违背了诚信原则，最后判定赔付投保人10万元。

　　对此，几位保险公司高管也向记者坦言，智能核保完全依靠投保人主动健康告知点选“是或否”，公司对其真实性很难100%验证。有些投保人的确存在未尽如实告知的义务，导致保险公司拒赔，但是不排除从某种程度上会“误伤”一部分客户。

　　打破“数据孤岛”

　　“既要降低风险，又要尽可能优化客户体验，扩大保险保障范围，我们能想到的办法就是通过人工智能、大数据等技术来简化流程。但是每家公司数据都有各自特点和限度，只能解决一部分客户核保需要。”多家保险公司高管如是说道。

　　一家大型寿险公司互联网、个险渠道负责人表示，互联网销售平台可以保存投保人的投保轨迹，技术的迭代会带来更合适的投保流程，比如现在智能核保是2.0，未来会有3.0、4.0，但根源还是要解决保险公司医疗数据困境。

　　安信证券研报显示，医疗大数据是保险公司在前端的产品设计和核保实现差异化竞争的核心壁垒。保险公司外部数据合作方主要包括公立医院、民营医院、互联网医疗健康类企业、制药器械类企业。

　　其中，互联网健康管理数据相对较容易通过合作获取，例如一些财险公司根据可穿戴设备收集投保人的动态健康信息，另外，则是保险公司自身的理赔数据积累，使用价值较为有限。因此，保险公司进一步扩充医疗大数据的维度和深度成为了其科技转型的核心诉求之一。

　　“打通医疗数据，让商业保险公司和各个医院联网，来源于医院病历的大数据和医保卡信息记录，如果保险公司都能掌握，实现诊断和治疗全过程核保，高精度地保险风控，才能有效解决目前互联网保险理赔纠纷、投诉等一系列问题。”上述核保人士进一步说。