原标题：北京医学会会长封国生：实现慢病管理需加强医疗资源整合

　　“当前，慢病成为危害人类健康主要的疾病之后，加强分级诊疗，加强慢病的管理，显得尤为重要。”

　　10月29日，北京医学会会长封国生在“2019中国大健康产业高峰论坛”上发表了主题演讲，阐释了当前健康中国成为国家战略的背景下，如何通过加强慢病管理提升国民健康水平。

　　封国生介绍，预测到2030年，全球慢病相关的总死亡人数将上升到世界总死亡人数的70%。同时，我国由于老龄化加剧，慢病发病人数快速上升，慢病导致死亡的人数已经占到国家总死亡人数的86%，疾病负担占总疾病负担70%。因此，加强慢病管理刻不容缓。

　　封国生指出，慢病持续时间长，同时有一些阶段性的变化和急性症状的发作。所以，要实现慢病管理需要加强医疗资源的整合。

　　2015年，时任首都医科大学附属北京朝阳医院(以下简称“朝阳医院”)理事长的封国生带领医院建立了“专全结合”的慢病管理团队，即朝阳医院出全科、专科医生，由医联体内的社区医疗中心出专科医生，同时还有健康管理师共同管理慢病患者。

　　团队以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢阻肺5个常见慢性疾病为管理目标，由朝阳医院的专科医生作为团队长，每家社区医疗中心出2？3名全科医生作为疾病管理团队的成员，同时有一些健康管理师参与其中。

　　专科医生负责对全科医生的培训，尤其是解决慢病加重，或者慢病有病情发生变化时及时安排上级医院的转诊。

　　全科医生负责对慢病病人的管理，同时能够和慢病病人建立家庭医生服务体系，对患者进行随访和日常管理。健康管理师负责对慢病病人建立健康档案，录入相关信息，在日常工作中对病人进行信息化管理。

　　封国生介绍，朝阳医院慢病管理团队在诊疗方面要求做到一体化、同质化。为此，朝阳医院医联体建立了一系列机制。例如，在药品方面，由朝阳医院牵头，统一对药品进行招标和采购，使病人用药统一。

　　同时，医联体加强专科医生和全科医生的对接，畅通双向转诊渠道。另外，医联体还建立了辅助检查的双向认可和验证直通车，通过同质化的处理实现检验结果在医联体内互认。

　　朝阳医院慢病管理团队还制定了慢病管理相关方案和规范。通过加强对医联体内全科医生的培训，使患者无论到朝阳医院就诊还是到社区医疗中心就诊，都能够享受到同质化的医疗服务。

　　新技术也在朝阳医院慢病管理方面得到了很好的运用。封国生介绍，慢病管理团队通过移动医疗等技术，建立了专科医生和全科医生交流互动的信息化机制。

　　自慢病管理平台建立以来，朝阳医院在慢病管理工作上取得了丰硕成果。封国生介绍，通过平台的建立健全，慢病患者在朝阳医院就诊的人数逐年减少，社区医疗机构的慢病诊疗人数在逐年增加，服务率在逐年提高。同时，区域慢病病人整体的医疗费用下降，无论在朝阳医院还是在社区医疗机构，患者的诊疗负担都得到减轻。

　　通过对患者和医生的问卷调查可以看到，双方满意度都在提升。尤其在慢病患者用药和双向转诊方面，患者满意度大幅增加。另外，专科医生和全科医生对团队管理、医生间交流、慢病管理平台的建设、信息化建设的实施都感到满意。

　　同时，封国生对我国慢病管理提出了进一步建议。第一，要加强政府主导，转变治理理念，推进医联体建设体制机制改革。第二，加强全科医生培训，提高其对慢病管理的能力与水平。第三，加强专科医生对全科医生的支持。第四，加强信息化建设，健全居民健康管理档案。第五，加强疾病预防和健康教育宣传，倡导正确生活方式和健身防病的理念。