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践行以人民为中心的思想 推动全市医疗保障事业高质量发展

发布时间:2019-06-28 09:17:43

  践行以人民为中心的思想推动全市医疗保障事业高质量发展

  一、门慢是什么

  门慢即门诊慢性病,主要指纳入医保支付管理范围的、无法彻底治愈需长期治疗的一些疾病,比如糖尿病出现并发症、高血压(Ⅱ)期以上(脑梗塞)等。根据有关政策,并非所有门诊疾病均纳入医保支付管理范围,目前,我市主城区城镇职工门诊慢性病有31种,城乡居民门诊慢性病有15种。

  城镇职工医保慢性病种类:一类慢性病:视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎。

  二类慢性病:糖尿病出现合并症、高血压(Ⅱ)期以上(脑梗塞)、各种慢性心衰、扩张性心肌病、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭、溃疡性结肠炎(克罗恩病)、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合征、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、硬皮病、系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、银屑病、阿尔茨海默病。

  三类慢性病:慢性病毒性肝炎(肝硬化)、自身免疫性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病。

  居民医保慢性病种类:糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度(二级)及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合征、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种。

  二、怎么申请?(以泰州主城区为例)

  参保人员首先至市人民医院、市中医院、市第四人民医院和市中西医结合医院等二级及以上医保定点医院,请副主任以上医师填写《泰州市医疗保险慢性病种、特殊病种申报表》,医院盖章后,然后携带填写盖章的《泰州市医疗保险慢性病种、特殊病种申报表》、社保卡、相关门诊病历资料或出院记录的原件及复印件,至参保所属医保经办机构申请门诊慢性病待遇,按审批标准审核通过后方可享受。

  三、具体有哪些待遇?

  因各地经济社会发展条件差异,以及医疗保障体制机制等历史因素影响,目前,我市各统筹区门慢待遇尚未完全统一,以下具体待遇和报销标准均是泰州主城区的政策规定

  城镇职工基本医疗保险:一个医保结算年度内(每年7月1日至次年6月30日)符合基本医疗保险范围内的慢性病种门诊费用在职职工个人自付800元(退休人员500元)以上费用报销60%,参加公务员补助或企业补充保险的人员报销80%。

  城乡居民基本医疗保险:政策范围内的门诊医疗费用报销比例按照市区一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构60%、50%、45%的比例报销,每人每年总费用最高限报2300元。

  四、如何报销?(以泰州主城区为例)

  门诊慢性病患者持社会保障卡可在市人民医院、市中医院、市第四人民医院和市中西医结合医院等二级及以上定点医疗机构,以及主城区24个社区卫生服务中心就医,可实时结报,患者只需要支付个人应付费用。

  城镇职工基本医疗保险采取定点医院年度结算额封顶管理办法,超过年度封顶结算额的,需携带社保卡、发票原件、处方明细、病历资料等于每年6月份或12月份至所属医保经办机构集中办理报销手续。

  具体标准为:一类慢性病封顶结算定额标准为2000元,二类慢性病封顶结算定额标准为4000元;三类慢性病封顶结算定额标准为10000元。慢性肾功能不全的定点医疗机构结算标准封顶线为6000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶结算定额标准,按就高类别慢性病种结算,每增加一个慢性病种结算定额标准提高2000元,最高结算定额标准达4000元封顶。